การรักษาอาการ นอนกรน

หน้าแรก / โรคและการป้องกัน / การรักษาอาการ นอนกรน

นอนกรน

อาการ นอนกรน? มี 2 ประเภท

  • กรนธรรมดา (primary snoring) (ไม่อันตราย เพราะไม่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย) ผู้ป่วยมักไม่เดือดร้อน เพราะไม่มีผลกระทบต่อตัวผู้ป่วยเองมากนัก? (ผู้ป่วยอาจเดือดร้อนในการเข้าสังคมร่วมกับผู้อื่นบ้าง)? แต่จะมีผลกระทบต่อคนรอบข้าง โดยเฉพาะกับคู่นอน ทำให้นอนหลับยาก เนื่องจากเสียงดัง
  • ภาวะก้ำกึ่งระหว่าง กรนธรรมดา และกรนอันตราย (upper airway resistance? syndrome) และกรนอันตราย (obstructive sleep apnea ) (มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย) นอกจากจะมีผลกระทบต่อคนรอบข้างแล้ว? ถ้าผู้ป่วยไม่รักษา อาจมีอาการง่วงมากผิดปกติในเวลากลางวัน (excessive daytime sleepiness) ทำให้เรียนหรือทำงานได้ไม่เต็มที่? ถ้าต้องขับรถ อาจเกิดอุบัติเหตุในท้องถนนได้ นอกจากนั้นจะมีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคอื่นๆ ได้ เช่น โรคความดันโลหิตสูง (hypertension) โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (coronary artery disease) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia) โรคความดันโลหิตในปอดสูง? (pulmonary hypertension) โรคหลอดเลือดในสมอง (cerebrovascular disease) ผู้ป่วยอาจมีอายุสั้น อยู่ได้ไม่นาน? โดยเฉพาะถ้าดัชนีหยุดหายใจและหายใจแผ่วเบา [apnea-hypopnea index (AHI)]? ?? 20 ต่อชั่วโมง

การที่จะแยกว่าผู้ป่วยเป็น นอนกรน ประเภทใด สามารถทำได้โดย การตรวจการนอนหลับ (sleep test or polysomnography)? จุดประสงค์ของการตรวจการนอนหลับ คือ

  • เพื่อแยกว่าผู้ป่วยเป็น กรนธรรมดา, ภาวะก้ำกึ่งระหว่าง กรนธรรมดา และกรนอันตราย หรือกรนอันตราย
  • ถ้าผู้ป่วยเป็นกรนอันตราย การตรวจการนอนหลับจะบอกความรุนแรงของโรค (assessment of disease severity) ได้ ว่ามีภาวะหยุดหายใจขณะหลับมากหรือน้อยเพียงใด และช่วยให้แพทย์วางแผนการรักษาผู้ป่วยได้ดีขึ้น

ผลการตรวจการนอนหลับ บ่งชี้ว่าผู้ป่วยเป็น

  • กรนธรรมดา : ถ้าดัชนีหยุดหายใจ และหายใจแผ่วเบา < 5 ครั้งต่อชั่วโมง
  • ภาวะก้ำกึ่งระหว่าง กรนธรรมดา และกรนอันตราย : ถ้าดัชนีหยุดหายใจ และหายใจแผ่วเบา < 5 ครั้งต่อชั่วโมง แต่มีดัชนีของการตื่น (arousal index) สูง และมีอาการเหมือนกรนอันตราย
  • กรนอันตราย : ถ้าดัชนีหยุดหายใจ และหายใจแผ่วเบา ?5? ครั้งต่อชั่วโมง โดยมีความรุนแรงอยู่ในระดับดัชนีหยุดหายใจ และหายใจแผ่วเบา ต่อชั่วโมง (AHI)???? ระดับออกซิเจนในเลือดที่ต่ำที่สุดขณะนอนหลับ
    น้อย (mild)????????????????? ? ?? 5 -14??????????????????????????????????????????????????????????????? 86 ? 90
    ปานกลาง (moderate)???? 15 ? 29?????????????????????????????????????????????????????????????? 70 ? 85
    รุนแรง (severe)??????????? ??? ?? 30?????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 69

การส่องกล้องตรวจระบบทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway endoscopy) จะทำให้ทราบถึงตำแหน่ง และสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนได้

การรักษา มี 2 ทางเลือกคือ วิธีไม่ผ่าตัด และวิธีผ่าตัด ซึ่งผู้ป่วยสามารถเลือกได้ เพราะการรักษาอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด?? แนะนำให้ใช้วิธีไม่ผ่าตัดก่อน? ถ้าไม่ดีขึ้น,ไม่ชอบ หรือไม่สะดวก ผู้ป่วยสามารถเลือกวิธีผ่าตัดได้

  • วิธีไม่ผ่าตัด
    • ลดน้ำหนัก? ถ้าผู้ป่วยมีน้ำหนักเกิน โดยควรลดให้น้ำหนักอยู่ในระดับที่แพทย์แนะนำ เนื่องจากผู้ที่มีน้ำหนักเกิน จะมีไขมันมาพอกรอบคอ หรือทางเดินหายใจส่วนบน ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนตีบแคบ การลดน้ำหนัก จะช่วยลดไขมันดังกล่าว ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนกว้างขึ้น? และมีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับน้อยลง? โดยทั่วไปถ้าลดน้ำหนักได้ร้อยละ 10 อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับจะดีขึ้นประมาณร้อยละ 30
      ผู้ป่วยสามารถคำนวณน้ำหนักสูงสุดที่ควรจะเป็น สำหรับความสูงของผู้ป่วยได้โดย ผู้ป่วยไม่ควรมีน้ำหนักเกิน? [ 23 x (ส่วนสูงเป็นเมตร) x (ส่วนสูงเป็นเมตร) ]? กิโลกรัม
    • ออกกำลังกายสม่ำเสมอ? ผู้ป่วยควรขยันออกกำลังกายแบบแอโรบิค คือการออกกำลังกายที่ทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น?? หายใจเร็วขึ้นต่อเนื่องกัน เช่น วิ่ง,? เดินเร็ว,? ขึ้นลงบันได,? ว่ายน้ำ,? ขี่จักรยานฝืด (แบบปรับน้ำหนักได้เช่น? ใน FITNESS),? เต้นแอโรบิค, เตะฟุตบอล, เล่นเทนนิส, แบดมินตัน?? หรือบาสเกตบอล? อย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อยวันละ? 30? นาที?? อย่างน้อยสัปดาห์ละ?? 3? วัน ซึ่งจะเพิ่มความตึงตัวให้กับกล้ามเนื้อบริเวณคอหอย? ทำให้มีการหย่อนและอุดกั้นทางเดินหายใจน้อยลง?? เพราะเมื่ออายุมากขึ้น เนื้อเยื่อในทางเดินหายใจส่วนบนจะหย่อนมากขึ้นตามอายุ ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนตีบแคบมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับมากขึ้น?? การออกกำลังกายดังกล่าว จะช่วยป้องกันความหย่อนยานดังกล่าวได้ โดยไม่ให้หย่อนยานมากกว่าที่ควรจะเป็นตามอายุ รวมทั้งช่วยควบคุมน้ำหนักตัวไม่ให้เพิ่มขึ้น? นอกจากนั้นการออกกำลังกายดังกล่าวยังช่วยป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเป็นหวัด ซึ่งถ้าเป็นหวัด? (เยื่อบุจมูกก็จะบวม) ก็จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับมากขึ้น
    • หลีกเลี่ยงยาชนิดที่ทำให้ง่วง เช่นยานอนหลับ, ยากล่อมประสาท, ยาแก้แพ้ชนิดง่วง หรือหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลาง เช่น เบียร์? ไวน์? วิสกี้? เหล้า โดยเฉพาะก่อนนอน? เนื่องจากจะทำให้กล้ามเนื้อทางเดินหายใจส่วนบนคลายตัวมากขึ้น และสมองตื่นตัวช้าลง ทำให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนมากขึ้น? และมีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับมากขึ้น? นอกจากนั้นเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อาจทำให้นอนหลับไม่สนิท? ตื่นได้ง่าย อาจเกิดฝันร้ายในเวลากลางคืน และมักมีแคลอรี่สูง จะทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มได้ง่ายขึ้น ซึ่งจะทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนแคบลง
    • หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่ หรือสัมผัสควันบุหรี่ ภายใน 4-6 ชั่วโมง ก่อนนอน เนื่องจากจะทำให้เนื้อเยื่อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนบวม ทำให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนมากขึ้น นอกจากนั้นสารนิโคติน (nicotine) อาจกระตุ้นสมอง ทำให้ตื่นตัว และนอนไม่หลับ หรือหลับได้ไม่สนิท?? ผู้ป่วยที่มีอาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับมีแนวโน้มที่นอนหลับได้ไม่เต็มที่อยู่แล้ว? เนื่องจากถ้ามีการหยุดหายใจหลายครั้งในขณะนอนหลับ จะส่งผลให้ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดลดน้อยลง ซึ่งสมองก็จะได้รับออกซิเจนน้อยลงไปด้วย? เมื่อสมองขาดออกซิเจนก็จะต้องคอยปลุกให้ผู้ป่วยตื่น เพื่อเริ่มหายใจใหม่ และเมื่อสมองได้รับออกซิเจนเพียงพอแล้ว ผู้ป่วยก็จะสามารถหลับลึกได้อีกครั้ง แต่ต่อมาการหายใจก็จะเริ่มขัดขึ้นอีก สมองก็ต้องปลุกตัวเองให้ตื่นขึ้นใหม่ วนเวียนเช่นนี้ตลอดคืน
    • นอนศีรษะสูงเล็กน้อย ประมาณ 30 องศาจากแนวพื้นราบ จะช่วยลดบวมของเนื้อเยื่อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนได้บ้าง และควรนอนตะแคง เพราะการนอนหงายจะทำให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนมากขึ้น? เนื่องจากแรงโน้มถ่วงของโลก อาจทำได้โดยเอาหมอนข้างมาหนุนที่หลัง หรือใส่ลูกเทนนิสไว้ด้านหลังของเสื้อนอน ทำให้นอนหงายลำบาก
    • ใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก พ่นวันละครั้งก่อนนอน ซึ่งยาสเตียรอยด์พ่นจมูกจะทำให้เยื่อบุจมูกยุบบวม ทำให้ทางเดินหายใจโล่งขึ้น และยังจะช่วยหล่อลื่น ทำให้การสะบัดตัวของเพดานอ่อนและลิ้นไก่น้อยลง ทำให้เสียงกรนเบาลงได้
    • การใช้เครื่องเป่าลมในทางเดินหายใจส่วนบน [continuous positive airway pressure (CPAP)] ปกติเวลานอน? เพดานอ่อน และลิ้นไก่ที่ยาว และโคนลิ้นที่โต จะตกลงมาบังทางเดินหายใจส่วนบน? ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนตีบแคบ? ลมที่เป่าเข้าไป จะไปถ่างทางเดินหายใจให้กว้างออก (pneumatic splint)? ทำให้ไม่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ? ผู้ป่วยไม่กรน และไม่มีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหานอนกรนธรรมดา หรือภาวะก้ำกึ่งระหว่าง กรนธรรมดา และกรนอันตราย หรือเป็นกรนอันตรายที่มีความรุนแรงอยู่ในระดับน้อยถึงรุนแรง ซึ่ง ควรลองใช้ในผู้ป่วยทุกราย ก่อนพิจารณาการผ่าตัดเสมอ? ปัจจุบันตัวเครื่อง CPAP มีขนาดเล็ก สามารถพกพาไปที่ไหนๆได้ค่อนข้างสะดวก? การใช้เครื่อง CPAP จะเหมือนการใส่แว่นตาใหม่ๆ คืออาจรู้สึกอึดอัดบ้างในช่วงแรก ต้องใส่ๆ ถอดๆ? เมื่อชิน ก็จะใส่ได้เอง การรักษาวิธีนี้ผู้ป่วยควรใช้เครื่อง CPAP ทุกคืน?? คืนใดไม่ใช้ ก็จะมีอาการกรนและ/หรือ? ภาวะหยุดหายใจขณะหลับอีก
    • การใช้เครื่องมือทางทันตกรรม (oral appliance) ปกติเวลานอนหงาย? ขากรรไกรล่างและลิ้นจะตกลงตามแรงโน้มถ่วงของโลก? ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนตีบแคบ? การใช้เครื่องมือทางทันตกรรม จะช่วยยึดขากรรไกรบน และล่างเข้าด้วยกัน?? และเลื่อนขากรรไกรล่างมาทางด้านหน้า และป้องกันไม่ให้ลิ้นและขากรรไกรตกลงตามแรงโน้มถ่วงของโลก ซึ่งจะทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนกว้างขึ้นขณะนอนหลับ? เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหานอนกรนธรรมดา หรือภาวะก้ำกึ่งระหว่าง กรนธรรมดา และกรนอันตราย หรือเป็นกรนอันตรายที่มีความรุนแรงอยู่ในระดับน้อยถึงปานกลาง (ดัชนีหยุดหายใจ และหายใจแผ่วเบา < 30 ต่อชั่วโมง)
  • วิธีผ่าตัด? มีจุดประสงค์ทำให้ขนาดของทางเดินหายใจส่วนบนกว้างขึ้น ทำให้อาการนอนกรน และ/หรือ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับลดลง? ควรพิจารณาวิธีนี้?? ถ้าผู้ป่วยได้ลอง CPAP? แล้วปฎิเสธการใช้ CPAP และเครื่องมือทางทันตกรรม? ซึ่งการผ่าตัดจะทำมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับตำแหน่งและสาเหตุของการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน? การผ่าตัดไม่ได้ทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจหายขาด? หลังผ่าตัดอาการนอนกรนและ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจยังเหลืออยู่ หรือ มีโอกาสกลับมาใหม่ได้ ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย?? สิ่งสำคัญ คือ
    • ต้องควบคุมน้ำหนักตัวให้ดี อย่าให้เพิ่ม เนื่องจากการผ่าตัดเป็นการขยายทางเดินหายใจที่แคบให้กว้างขึ้น? ถ้าน้ำหนักเพิ่มหลังผ่าตัด? ไขมันจะไปสะสมอยู่รอบผนังช่องคอ ทำให้กลับมาแคบใหม่ได้ ซึ่งจะทำให้อาการนอนกรน และ/หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับกลับมาเหมือนเดิมหรือแย่กว่าเดิมได้
    • ต้องหมั่นออกกำลังกายเสมอ ให้กล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนตึงตัวและกระชับ เนื่องจากหลังผ่าตัด เมื่ออายุผู้ป่วยมากขึ้น เนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อบริเวณทางเดินหายใจส่วนบนจะหย่อนยานตามอายุ? ทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนกลับมาแคบใหม่? การออกกำลังกายแบบแอโรบิค อย่างสม่ำเสมอดังกล่าวข้างต้น จะช่วยให้การหย่อนยานดังกล่าวช้าลง

ในผู้ป่วยบางราย อาจต้องมาผ่าตัดซ้ำเพื่อแก้ไขทางเดินหายใจส่วนบนที่แคบส่วนอื่นๆ หรือใช้เครื่อง CPAP หรือเครื่องมือทางทันตกรรม ร่วมด้วยหลังผ่าตัด ขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด และจุดอุดกั้นทางเดินหายใจและความรุนแรงของโรค

 

ขอบคุณที่มาจาก : คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล